Главная Операции "Рассасывающиеся стенты" - скаффолды и vascular reparative therapy (отчет по учебе на PCR Focus Group в Роттердаме)

"Рассасывающиеся стенты" - скаффолды и vascular reparative therapy (отчет по учебе на PCR Focus Group в Роттердаме)

E-mail Печать PDF

Никто не хочет иметь это в своем саду!

Что будет если на конечность наложить гипс надолго? Мышцы начинают атрофироваться, кость слабеет, начинается остеопороз. Иммобилизация сосуда стентом нужна только на первые три месяца, пока «разломанная» баллоном атеросклеротическая бляшка застывает в новом расширенном состоянии сосуда. Cтент 3-6 месяцев выделяет лекарство, которое не дает избыточно разрастаться интиме – «коже» внутренней поверхности сосуда.

После этого он уже не нужен!

Так почему же не избавиться от этой железки?

 

Стент решает проблемы. Когда выжить или жить счастливо без стентирования менее вероятно чем с ним – он необходим.

Предлагая стентирование, мы ждем улучшения. Но стент не идеален. Почему?

Есть механические проблемы. Металл в артерии:

  • Нарушает вазомоторную функцию (сосуд не сжимается и не расширяется)
  • Выпрямляет сосуд в естественных изгибах
  • Может неплотно прилегать в сосуде, «висит»
  • Остается сеткой в боковых ветвях.

Биологические реакции организма:

  • Некоторые примеси в сплаве (никель) вызывают разрастание тканей
  • Цитостатик (у материалов с лекарственным покрытием) нарушает покрытие стента «кожей сосуда» - эндотелием
  • Полимеры прикрепляющие лекарство к металлу в некоторых стентах остаются навсегда и вызывают позднюю реакцию по типу аллергии
  • Остается ненормальное строение стенки сосуда

Все вышеизложенное может приводить к тромбированию или образованию новой бляшки. Это случается далеко не всегда и зависит от многих факторов, но это случается.

На рисунке выше в первом столбце избыточное разрастание интимы («кожи сосуда») на обычном металлическом стенте.

Во втором столбце тканевая реакция в виде «эвагинации» (пещеры вокруг стента) в стенте с лекарственным покрытием первого поколения.

В третьем современный стент с лекарственным покрытием через несколько лет.

 

На рисунке выше – перелом стента и реакция организма.

В 2000 году Hideo Tamai, предложил и установил материал, который делает свое дело и растворяется.

«Рассасывающиеся стенты» ни в коем случае не называют стентами – это скаффолды. Скаффолд в переводе с английского означает «строительные леса», временные конструкции, которые устанавливают например для ремонта фасадов зданий, после ремонта леса разбирают, а здание остается. Скаффолды по мнению Ron Waksman (США) - это четвертая революция в рентгенохирургии после баллонной ангиопластики в 1977, стентов в 1990, стентов с лекарственным покрытием в 2000.

На рисунке таблица с пятью передовыми скаффолдами. Материал скаффолда это полимер (из соединения молочной кислоты, например, делают экологически безопасные пакеты) или металл (магний). Некоторые из устройств выделяют лекарственное вещество – сиролимус, эверолимус или паклитаксел. Форма их похожа на обычный стент, но оригинальный REVA застегивается по типу пластиковой застежки для электрических шнуров:

На микропрепарате сверху скаффолд ABSORB (Abbott) и снизу стент Xience (Abbott) через 1 месяц слева и 42 месяца справа.

Интересно, что после растворения восстанавливается свойство сосуда расширяться и спазмироваться: Через 60 месяцев в сосуде формируется “золотая труба”:

  • расширение просвета
  • красивое однородное покрытие эндотелием
  • вазомоторная функция (расширение и спазм сосуда).

 

В исследовании скаффолда Absorb (когорта А, «первое поколение» ) через 5 лет у пациентов:

  • не было ни одной смерти от сердечной причины
  • ни одного крупноочагового инфаркта миокарда
  • ни одного повторного стентирования или АКШ в связи с обострением ишемии
  • только 1 пациент имел мелкоочаговый инфаркт в первые 6 месяцев.

 

Материал нового поколения Absorb Extent через 14 месяцев по количеству больших сердечно-сосудистых событий имеет вдвое лучшие результаты, чем один из лучших в настоящее время стентов Xience V.

Биодеградируемые сосудистые скаффолды имеют ряд недостатков:

  • имеют толстые страты (балки), а поэтому их труднее провести в место сужения, что требует специальных знаний, умений и навыков
  • хрупкие
  • дорогие

Кому следует их устанавливать?

С точки зрения пациента это:

  • молодые пациенты
  • пациенты с ожидаемым высоким риском повторного сужения (диабетики)
  • когда есть сложность провести шунтирование
  • в остром периоде инфаркта
  • пациентам с почечной недостаточностью
  • тем кому нельзя двойную дезагрегантную терапию (долго пить аспирин и плавикс)

С точки зрения сужения

  • распространенное заболевание
  • диффузно поражены мелкие сосуды
  • длинные поражения
  • бифуркации
  • хронические окклюзии
  • ствол ЛКА (в будущем)
  • кальциноз (в будущем)

Скаффолды обещают преодолеть проблемы, описанные в начале моей статьи.

Первый скаффолд Abosob от компании Abbott будет скоро разрешен к применению в России и доступен (ждем его в мае 2013 года).

 
buzaev_iv6.jpg

Для студентов

Комментарии

  • Здравствуйте Игорь Вячеславович! Огромное Вам спасибо за то, что помогли пройти коронарографию. Судя по результатам, это было сделано вовремя т.к. стенты ставить уже нельзя и мне предложили шунтирование которое назначили на 18января. Еще раз огромное Вам ...
    Автор: Николай
  • Добрый день. Мне 53 года, полгода назад выявили стеноз, поставили два стена. Пару дней назад забрала скорая с острыми приступами стенокардии. Оказалось что оба стена (фирмы Бостон, покрытые лекарством) забились на 90 процентов. Сейчас в них поставили два ...
    Автор: Андрей
  • Спасибо за статью! Коротко и по делу. Успехов в учёбе и работе!
    Автор: Аня
  • Никак не могу подобрать слова. Искренне скорблю вместе с Вами, пусть земля ему будет пухом.
    Автор: Ишмуратова Лиля
  • Если я правильно понял, вставляется сетчатый фильтр на пути крови в виде зонтика? А куда деваются те частицы, которые через него не могут пройти? Как это устройство предотвращает аритмию? Напоминает стентирование в смысле неопределенност и послеопереционн...
    Автор: Генрих
  • Здравствуйте, Игорь Вячеславович! Сходили на "Маленького принца". И книжку читаю на французском. Анимация понравилась, но есть американский налет. Мало "парижского".... Особенно обожаю оригинальные рисунки автора.
    Автор: Зиля Багманова
  • Марина, спасибо!
    Автор: Игорь Бузаев
  • Здравствуйте, Ирина! Судя по Вашим данным с Syntax 13 и описанием коронарографии возможны обе тактики, однако приоритет выбирается исходя из ангиографическо й картины (нужен диск) и общего состояния пациента (возможность выполнения АКШ). Поэтому о верност...
    Автор: Игорь Бузаев
  • Здравствуйте. Подскажите,пожа луйста ПМЖВ стеноз Medina (0-1-1) 99-75% в проекции крупной 1ДА; ОА-стеноз 75% в проекции мелкой 1ВТК, стеноз 75% в проксимальной трети 2ВТК; ПКА - без гемодинамически значимых стенозов SyntaxScore-13. Рекомендовано шунтирова...
    Автор: Ирина
  • Уважаемый Анатолий! Вопрос о назначении, отмене и замене препаратов невозможен без учета множества факторов, которые можно не уловить при общении по почте.
    Автор: Игорь Бузаев

 

Что делать чтобы мой стент не забился или как долго может служить стент?

Обычно когда мне задают этот вопрос, я рассказываю байку про сантехника:
Когда у Вас забилась канализация, у Вас не возникает вопроса надо ли ее чистить,
потому что иначе затопит нечистотами.
Но после того, как Вы ее прочистили нужно выполнять три вещи:


1. Не выливать чаинки и всякую грязь в раковину.
= не есть пищевой мусор, не курить и не засорять свой организм.

2. Заливать «Крот» (средство для чистки труб) периодически.
= пить лекарства (ацетилсалициловая кислота + плавикс + статин), которые Вам назначили.

3. Дружить с сантехниками. 
Они могут увидеть заранее, что пора чистить опять, еще задолго до того как Вас опять может затопить, при этом выбирайте хороших специалистов.
= регулярно показываться врачу, помните «оперируются не где-то, а у кого-то!»

Бывает так, что Вы не выполняете рекомендации, но Ваша канализация служит очень долго.
Бывает так, что несмотря все на усилия канализация все равно забивается.

Тем не менее, аккуратное обращение подразумевает длительную службу, а не аккуратное быстрый выход из строя.

Именно поэтому стент может служить десятилетия, а может быстро забиться. Здесь очень многое зависит от Вас!

 

Если серьезно, то проблемы со стентами могут развиться по одному из двух направлений:


1. Образование тромбов на стенте (тромбоз стента).
Риск тромбоза устраняется двойной дезагрегантной терапией (плавикс + ацетилсалициловая кислота).

2. Избыточное нарастание "кожи" (эндотелия) и бляшки на стент (как это бывает при образовании келлоидных рубцов).Этому способствует реакция организма на инородное тело в сосуде и сам атеросклероз, который привел к необходимости стентировать.
- риск гиперплазии интимы исключается напылением на стент специальных веществ, препятствующих росту ткани в этом месте (противоопухолевые препараты). Если Вам поставили стент с таким покрытием, то риск избыточного нарастания ткани ниже в несколько раз, но риск тромбоза по времени длится дольше (поскольку стент обрастает "кожей" более длительное время);
- рост бляшки замедляется или останавливается здоровым образом жизни и статинами ("препаратами от холестерина" в простонародии).

Чтобы избежать тромбоза стента, необходимо исключить одновременного сложения трех факторов:
1. Нарушение сосудистой стенки.
2. Нарушение свертываемости крови.
3. Замедление кровотока.

Рассмотрим каждый из них:
1. Нарушение сосудистой стенки остается до тех пор, пока стент не покроется "кожей" (эндотелием) внутри сосуда.
Для непокрытых стентов это 3-6 месяцев. Для некоторых покрытых лекарственным веществом (например стент Cypher) более года после стентирования.
2. Нарушение свертываемости крови.
После операции мы назначаем двойную дезагрегантную терапию (ацетилсалициловую кислоту + плавикс), чтобы исключить этот фактор.
Следует избегать некоторых состояний, повышающих свертываемость крови: перегревание, обезвоживание и т.д.
3. Замедление кровотока может быть вызвано спазмом мелких сосудов сердца во время приступа стенокардии. Поэтому, во время приступа необходимо использовать нитраты (нитроминт, например), чтобы облегчить ток крови по коронарным сосудам.

И еще раз: стент может служить десятилетия, а может быстро забиться. Здесь очень многое зависит от Вас!

Поиск


"People make the world go round" ...