Главная Операции
Операции

Что лучше стентирование или шунтирование?

E-mail Печать PDF
V.S.Buzaev

 

Часто вопрос «что лучше стентирование или шунтирование?» задают не только пациенты. Иногда и именитые врачи заявляют: «ваши стенты забиваются и долго не служат». Так ли это?

На фото мой отец размышляет над вопросом "оперировать или нет?"
(фото-художник Антон Гутник).

Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами во время научного исследования Syntax говорят о том, что...

 

Стентирование ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

E-mail Печать PDF

Пациент П. поступил 21.10.2009 года с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в крайне тяжелом состоянии с явлениями кардиогенного шока. На коронарографии выявлен предельный стеноз ствола левой коронарной артерии на грани с закрытием. Такое поражение не совместимо с жизнью и часто пациенты с такой патологией не успевают доехать до стационара за медицинской помощью. Пациенту произведено стентирование ствола ЛКА. Выписан 12.11.2009 года (через 22 дня после операции). На момент 16 декабря 2010 (чуть больше года после операции)  пациент жив и не испытывает стенокардии.

Cледует обратить внимание, что просвет ствола сильно сужен, поэтому проведенный 0,014' проводник (0,35 мм) может закрыть просвет ствола ЛКА полностью,  весь бассейн ЛКА может остаться без кровоснабжения, как и получилось в данной ситуации. Этого избежать никак нельзя, поскольку проведение проводника - часть операции.

Отсюда выводы:

1. Приготовьте контрапульсатор, чтобы поддержать гемодинамику. Даже быстро выполненное стентирование может оглушить ненадолго миокард и если ему не помочь, он просто не заработает (порочный круг: нет кровоснабжения -> нет выброса -> нет кровоснабжения).

2. Стент или баллон должны быть подобраны по размеру, открыты и подсоединены еще до проведения проводника.

3. Определитесь с анатомическими ориентирами и проекциями заранее, до проведения проводника. Может получиться, что красивую картинку  после проведения проводника  вы не увидете, он закроет просвет и не даст возможности ввести контраст.

4. Делайте все быстро спокойно и не дергайтесь, бригада работает лучше и точнее когда все спокойны. Просто исключите все паузы и лишние движения из работы. Распоряжения должны даваться однозначно быть короткими и исключать возможность двоякого толкования.

 

 

Внутриаортальная баллонная контрпульсация: Дополнительное помощь сердцу спасает жизнь больному с инфарктом миокарда.

E-mail Печать PDF

Вчера, как всегда бывает в пятницу в конце рабочего дня, привезли пациента с огромным инфарктом миокарда. Площадь инфаркта была столь значительная, что оставшейся работающей части сердца не хватало для поддержания давления. Пока мы открывали забившуюся артерию, на аврал быстро подоспел заведующий дружественным отделением РХМДиЛ№2, Ильдус Сагитов, который молниеносно установил временный электрокардиостимулятор и не дал сердцу остановиться. После того как мы устранили тромб в коронарном сосуде оглушенному сердцу требовалась поддержка, до того, как оно вновь начнет нормально работать.

 

Что делать если коронарный шунт забился?

E-mail Печать PDF

Что делать со стенозом в аортокоронарном шунте?

Сосудистые хирурги настороженно относятся к повторным аортокоронарным шунтированиям. Для этого есть определенные причины. После первой операции анатомия в области сердца сильно изменена рубцовым процессом и выделить тонкие анатомические образования сложно и опасно. Что же делать, если повторно АКШ сделать невозможно?
Существует два подхода к проблеме:
1. Стентировать шунтированную артерию (шунт в которую не функционирует). 
2. Стентировать коронарный шунт. 
Стентирование коронарного венозного шунта может показаться простой задачей на первый взгляд. Стеноз в венозном шунте даже А-типа (относительно простой тип) – коварен. Стенка его отличается от артериальной стенки, которую обычно стентируют. Бляшка в шунте ведет себя по-другому. При стентировании она фрагментируется, ее куски отрываются и эмболизируют (забивают) периферические мелкие сосуды. Оттуда полностью ее достать уже невозможно. Чтобы этого избежать, дальше стеноза проводят специальный фильтр, чтобы поймать эмболы (фрагменты тромба) и удалить их. Примером такого устройства служит AngioGuard от Johnson and Johnson (Cordis). Фильтр имеет форму зонтика упакованного в чехол. Зонтик проводится ручкой к начальному участку сосуда, кончиком к периферическому и имеет поры, через которые проходит только кровь. При снятии чехла зонтик раскрывается. Там где были бы кончики спиц зонтика есть метки, которые на рентгене выглядят черными точками, они расходятся в разные стороны. Ткань фильтра задерживает эмболы. Затем на устройство вновь надевается чехол (съемное устройство) и фильтр удаляется вместе с чехлом и эмболами.

Методика операции:
1. Устанавливаем проводниковый катетер в устье венозного шунта.
2. Вместо обычного коронарного проводника 0,14'' проводим фильтр дистальнее (дальше) стеноза. Фильтр раскрывается путем стягивания с него чехла. На рентгене это выглядит в виде появления точек по контурам шунта (как если бы эти точки были на кончиках спиц раскрывшегося зонтика).
3. По фильтру проводим стент в стеноз. Стентируем как обычно. Баллон удаляем.
4. Фильтр удаляем с помощью специального съемного устройства, которое идет в комплекте. На ангиограмме это выглядит совмещением в одну точку ранее раскрывшихся в разные стороны точек-маркеров фильтра. 

Ключевые моменты:
1. Проводниковый катетер толще чем 6F.
2. После раскрытия фильтра контролируйте его сами одной рукой постоянно. Фильтр не должен двигаться взад-вперед после того как он раскрыт. Это потребует выдержки, аккуратности и скоординированности в команде.
3. Удаляйте фильтр легким, аккуратным и быстрым движением. Тяните не за съемное устройство, а за проводник фильтра. Иначе съемное устройство освободит фильтр, он раскроется и все что вы поймали высыпется и улетит.

Для примера методики прилагаю видео моей операции.

 

 

Бифуркационное стентирование коронарных артерий. Баллоны целуются!

E-mail Печать PDF

Одним из вариантов восстановления бифуркационных стенозов без использования специальных устройств является техника целующихся баллонов “kissing balloon techinque”. Суть методики заключается в следующем: все сужение укрывается одним обычным стентом включая проксимальный отдел сужения с переходом на главную ветвь. Затем структура стента модифицируется двумя баллонами с формированием «бифуркационной» формы.
Техника исполнения поэтапно следующая:
1. Коронарную артерию канюлируем проводниковым катетером.
2. В главную ветвь за стеноз проводим коронарный проводник П1 0,14''.
3. В боковую ветвь для защиты проводим другой проводник П2 0,14''.
4. По проводнику П1 проводим стент и укрываем стеноз на всем протяжении от проксимального отдела через бифуркацию в главную ветвь. Баллон от стента удаляем после раскрытия стента.
5. П1 извлекаем до бифуркации и проводим через ячейку стента параллельно проводнику П2 (который лежит под стентом и защищает боковую ветвь от закрытия стентом и бляшкой под ним).
6. П2 извлекаем из-под стента и проводим в главную ветвь внутри стента.
7. По проводнику П1 проводим баллон, подобранный по размеру боковой ветви через ячейку стента. Оставляем часть баллона внутри стента в проксимальном отделе стеноза, а часть баллона в боковой ветви.
8. По проводнику П2 проводим баллон по длине стента или чуть короче.
9. Раздуваем одновременно два баллона одинаковым давлением.
10. Когда все красиво баллоны и проводники удаляем.
Ключевые моменты: 1. Нужно сразу взять хороший проводниковый катетер на 1-2 размера толще 7F (2,33 mm), не 5F (1,66 mm) или 6F (2,0 mm). Не предусмотрев это сразу, можно столкнуться со следующей проблемой: Вы проведете два проводника и установите стент, когда проведете два баллона они закроют просвет тонкого проводникового катетера, в нем не будет места для контраста и визуализация будет резко затруднена. Придется менять катетер и проводники заново провести будет очень сложно.
2. Проведение проводника П1 на этапе 5 потребует некоторой сноровки и лучше провести его как можно ближе к карине, чтобы потом баллон отогнул бОльшую часть стента в боковую ветвь.
3. П2 на лучше брать без гидрофильного покрытия и извлекать на шаге 6 очень осторожно. В книжках пишут, что он или его покрытие могут застрять под стентом и остаться там.
4. Осторожно проводите баллон на этапе 7. Если толкнете его сильнее чем нужно катетер вместе с проводниками выбьет наружу и столкнетесь с проблемой описанной в пункте 1 ключевых моментов.
5. Возьмите хорошего хирурга и опытную операционную сестру в ассистенты, работайте командой. Они должны уметь одновременно раскрыть оба баллона без лишних репетиций.
Я приложил видео моей операции: восстановления ПМЖВ при хронической окклюзии в зоне бифуркации для наглядного примера.
Обратите внимание на ангиографический результат через 2,5 года после операции!

 


buzaev_iv6.jpg

Для студентов

Комментарии

  • Здравствуйте Игорь Вячеславович! Огромное Вам спасибо за то, что помогли пройти коронарографию. Судя по результатам, это было сделано вовремя т.к. стенты ставить уже нельзя и мне предложили шунтирование которое назначили на 18января. Еще раз огромное Вам ...
    Автор: Николай
  • Добрый день. Мне 53 года, полгода назад выявили стеноз, поставили два стена. Пару дней назад забрала скорая с острыми приступами стенокардии. Оказалось что оба стена (фирмы Бостон, покрытые лекарством) забились на 90 процентов. Сейчас в них поставили два ...
    Автор: Андрей
  • Спасибо за статью! Коротко и по делу. Успехов в учёбе и работе!
    Автор: Аня
  • Никак не могу подобрать слова. Искренне скорблю вместе с Вами, пусть земля ему будет пухом.
    Автор: Ишмуратова Лиля
  • Если я правильно понял, вставляется сетчатый фильтр на пути крови в виде зонтика? А куда деваются те частицы, которые через него не могут пройти? Как это устройство предотвращает аритмию? Напоминает стентирование в смысле неопределенност и послеопереционн...
    Автор: Генрих
  • Здравствуйте, Игорь Вячеславович! Сходили на "Маленького принца". И книжку читаю на французском. Анимация понравилась, но есть американский налет. Мало "парижского".... Особенно обожаю оригинальные рисунки автора.
    Автор: Зиля Багманова
  • Марина, спасибо!
    Автор: Игорь Бузаев
  • Здравствуйте, Ирина! Судя по Вашим данным с Syntax 13 и описанием коронарографии возможны обе тактики, однако приоритет выбирается исходя из ангиографическо й картины (нужен диск) и общего состояния пациента (возможность выполнения АКШ). Поэтому о верност...
    Автор: Игорь Бузаев
  • Здравствуйте. Подскажите,пожа луйста ПМЖВ стеноз Medina (0-1-1) 99-75% в проекции крупной 1ДА; ОА-стеноз 75% в проекции мелкой 1ВТК, стеноз 75% в проксимальной трети 2ВТК; ПКА - без гемодинамически значимых стенозов SyntaxScore-13. Рекомендовано шунтирова...
    Автор: Ирина
  • Уважаемый Анатолий! Вопрос о назначении, отмене и замене препаратов невозможен без учета множества факторов, которые можно не уловить при общении по почте.
    Автор: Игорь Бузаев

 

Что нужно иметь при себе для госпитализации на коронарографию / стентирование в Республиканский кардиологический центр?

Для плановой госпитализации на рентгеноэндоваскулярную процедуру потребуется:

  1. Паспорт
  2. Стаховой полис ОМС
  3. Направление из любого мед. учреждения на консультацию в ГУЗ РКД
  4. Анализ крови на ВИЧ, РВ, гепатиты
  5. Фиброгастродуоденоскопию без язв и эрозий

Коронарография является хирургическим вмешательством. Требуется согласие пациента.

Если на ФГДС будут язвы или эрозии их необходимо вылечить и повторить ФГДС.

ФГДС без язв и эрозий необходимы для Вас, чтобы снизить у Вас риск желудочно-кишечного кровотечения.

Поиск


Бузаев Игорь Вячеславович

The Art of Touch the Heart... Искусство прикосновения к сердцу