Главная Материалы Что лучше стентирование или шунтирование?

Что лучше стентирование или шунтирование?

E-mail Печать
V.S.Buzaev

 

Часто вопрос «что лучше стентирование или шунтирование?» задают не только пациенты. Иногда и именитые врачи заявляют: «ваши стенты забиваются и долго не служат». Так ли это?

На фото мой отец размышляет над вопросом "оперировать или нет?"
(фото-художник Антон Гутник).

Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами во время научного исследования Syntax говорят о том, что...



Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами во время научного исследования Syntax говорят о том, что:
Стентирование пригодно, когда поражение не комплексное.
Шунтирование остается стандартом помощи пациентам со сложными поражениями сосудов.

Под комплексностью поражения понимается, насколько многочисленны поражения у пациента в сосудах и насколько сложное каждое из них.

Таким образом, если у пациента одна короткая бляшка в сосуде, то однозначно лучше сделать стентирование, а если сужений не счесть, то лучше провести шунтирование, чем стентировать каждое из них.

Есть ли грань, по которой мы скажем: «Всё. Здесь лучше большая операция – шунтирование»?
Ответ: Да, есть.

В настоящее время существует шкала, по которой можно объективно оценить степень комплексности поражения. Чем больше единиц мы насчитаем у пациента, тем сложнее поражение. Эту шкалу называют SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (скачать калькулятор и научиться им пользоваться).

Считается, что при сложном поражении SyntaxScore > 33 и следует проводить аортокоронарное шунтирование. 

При SyntaxScore 23-32 количество событий (MACCE) начинает отличаться только через 3 года в основном за счет повторных вмешательств (шунтирование показывает меньшее количество событий). Тем не менее, риск смерти, инсульта, инфаркта остается одинаковым. То есть стентированные пациенты, в таком случае, придут чаще к Вам на стентирование опять, но умирать чаще не станут.

При SyntaxScore < 22 лучше стентировать.

(Optimal revascularization strategy in patients with three-vessel disease and/or left main disease
The 3-year Outcomes of the SYNTAX Trial A. Pieter Kappetein, MD PhD Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands On behalf of the SYNTAX investigators 12 September 2010)


К сожалению, не всегда возможно сделать шунтирование пациенту с SyntaxScore больше 33.
Об этом исключении сегодня и пойдет речь.

Итак: наш пациент К., 66 лет. с длинным диагнозом:
Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия от 30.10.11. Постинфарктный (1994 г) кардиосклероз. ХСН2А. ФК3. Гипертоническая болезнь 3 стадии,3 степени, риск 4. Цереброваскулярное заболевание (артериальная гипертензия , стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга). Хроническая ишемия мозга 3 стадии, диффузная, с правосторонним легким гемипарезом, моторной дисфазией, с синдромом легкой атаксии, умеренные когнитивные нарушения в стадии субкомпенсации в связи с острым нарушением мозгового кровообращения в 2001. Люмбоишалгия двусторонняя, умеренно выраженная. Атеросклероз. Окклюзия внутренних сонных артерий с обеих сторон, общей сонной артерии слева, хроническая недостаточность мозгового кровообращения 4 степени. Стеноз подвздошных, окклюзия бедренной артерии справа, тибиальных артерий слева. Хроническая ишемия 2А.

 

Предъявляет жалобы на боли за грудиной стенокардического характера при малейшей физической нагрузке и в покое, падения артериального давления с головокружениями и кратковременными потерями сознания, ухудшение состояния от 30.10.2011 с учащением приступов и появлениями приступов боли и в покое.

Коронарограммы:



Мы видим несколько поражений:
1. Правая коронарная артерия: 1,2,3 сегменты, стеноз с переходом в окклюзию (хроническую, о чем говорят мощная сеть коллатералей и старый инфаркт в анамнезе). Окклюзия с тупым концом (blunt stump), окружена коллатералями (bridging). За хронической окклюзией сегмент визуализируется, но в месте окклюзии отходит одна ветвь больше 1,5 мм, кроме того есть мелкие ветви 0,1,0 по Медина, есть извитость.
= 8 баллов.

2. Третий сегмент, извитой, протяженный (более 20 мм), с кальцинозом.
= 5 баллов

3. Ствол левой коронарной артерии (5 сегмент) в бифуркации с вовлечением передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии у устья (1-1-1 по Медина). С признаками тромба.
= 16 баллов

4. Проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии в месте отхождения диагональной ветви (1-1-0) по Медина.
= 9 баллов

5. Огибающая артерия (13 сегмент)
= 3 балла

6. Диффузное поражение мелких сосудов (преимущественно в дистальном отделе правой коронарной артерии)
= 1 балл

Всего 42 балла!


Что же делать с таким пациентом?

Казалось бы, однозначно делать шунтирование, 
К сожалению, сосудистые хирурги сочли шунтирование невозможным, при проведении искусственного кровообращения у больного с закрытыми обеими внутренними сонными артериями результат очевиден: больной, скорее всего, не выйдет из наркоза.

Да, шунтирование предпочтительнее, но оно невозможно, поэтому единственный способ помочь такому пациенту – провести стентирование.

Учитывая нестабильное состояние пациента с регулярными ишемическими приступами, падением давления, решено первым этапом стентировать ствол левой коронарной артерии и переднюю межжелудочковую артерию. Эти артерии, определяют клиническую тяжесть пациента и прогноз.

Для уменьшения риска на операции, пациенту превентивно установили временный электрокардиостимулятор, подготовили контрапульсатор и установили катетер в центральную вену.

Операция и вправду оказалась экстремальной, но быстрой (не более часа).

Впечатлений добавило:
1. Стеноз подвздошных артерий затруднял доступ. Радиальный доступ был неудобен (для стентирования ствола лучше 7F набор, который устанавливать в лучевую артерию грубовато (толстый).

2. При проведении инструментов в ствол ЛКА, пациент тут же стал реагировать снижением артериального давления и сократительной функции сердца. Каждая баллонная пластика вызывала брадикардию до 30 в минуту, падение давления и экстрасистолии. Общие с анестезиологом усилия и быстрое стентирование позволило стабилизировать пациента. 

3. После стентирования ствола ЛКА, предельный стеноз ПМЖВ мешал нормальному кровоснабжению на фоне низкого давления, что вызвало потребность очень быстро его открыть, чтобы сердце нормально вышло из кислородного голодания после стентирования ствола. ПМЖВ стентировали сразу (еще до смены проводников на kissing технику).

4. Бифуркационный характер стеноза ствола потребовал использования техники целующихся баллонов.

Результат стентирования:







Пациента выписали 23.11.2011 (через 12 дней после операции) без явлений стенокардии и потерь сознания в удовлетворительном состоянии.

Что стоит вынести из этого случая:

1. Всегда стоит посчитать SyntaxScore у пациента с комплексным поражением. Имея много стентов в наличии и хорошие руки отстентировать можно и очень сложные сосуды, но в случае глубоких комплексных поражений для больного человека шунтирование может быть лучше в отдаленной перспективе.

2. Пациенту, которому отказали в шунтировании (или он отказался сам) возможно и оправдано проводить стентирование, нередко это его единственный шанс.

3. Начал стрелять – не забудь остановиться. В нашем случае, если бы мы занялись огибающей артерией и хронической окклюзией правой коронарной артерии, для пациента выписка могла перенестись на день операции. Устранив симптом-ответственные сужения, мы выписали пациента живым и без симптомов. Остальные стенозы можно устранять вторым этапом, уже в стабильном состоянии.

 
buzaev_iv1.jpg

Для студентов

Комментарии

  • Здравствуйте Игорь Вячеславович! Огромное Вам спасибо за то, что помогли пройти коронарографию. Судя по результатам, это было сделано вовремя т.к. стенты ставить уже нельзя и мне предложили шунтирование которое назначили на 18января. Еще раз огромное Вам ...
    Автор: Николай
  • Добрый день. Мне 53 года, полгода назад выявили стеноз, поставили два стена. Пару дней назад забрала скорая с острыми приступами стенокардии. Оказалось что оба стена (фирмы Бостон, покрытые лекарством) забились на 90 процентов. Сейчас в них поставили два ...
    Автор: Андрей
  • Спасибо за статью! Коротко и по делу. Успехов в учёбе и работе!
    Автор: Аня
  • Никак не могу подобрать слова. Искренне скорблю вместе с Вами, пусть земля ему будет пухом.
    Автор: Ишмуратова Лиля
  • Если я правильно понял, вставляется сетчатый фильтр на пути крови в виде зонтика? А куда деваются те частицы, которые через него не могут пройти? Как это устройство предотвращает аритмию? Напоминает стентирование в смысле неопределенност и послеопереционн...
    Автор: Генрих
  • Здравствуйте, Игорь Вячеславович! Сходили на "Маленького принца". И книжку читаю на французском. Анимация понравилась, но есть американский налет. Мало "парижского".... Особенно обожаю оригинальные рисунки автора.
    Автор: Зиля Багманова
  • Марина, спасибо!
    Автор: Игорь Бузаев
  • Здравствуйте, Ирина! Судя по Вашим данным с Syntax 13 и описанием коронарографии возможны обе тактики, однако приоритет выбирается исходя из ангиографическо й картины (нужен диск) и общего состояния пациента (возможность выполнения АКШ). Поэтому о верност...
    Автор: Игорь Бузаев
  • Здравствуйте. Подскажите,пожа луйста ПМЖВ стеноз Medina (0-1-1) 99-75% в проекции крупной 1ДА; ОА-стеноз 75% в проекции мелкой 1ВТК, стеноз 75% в проксимальной трети 2ВТК; ПКА - без гемодинамически значимых стенозов SyntaxScore-13. Рекомендовано шунтирова...
    Автор: Ирина
  • Уважаемый Анатолий! Вопрос о назначении, отмене и замене препаратов невозможен без учета множества факторов, которые можно не уловить при общении по почте.
    Автор: Игорь Бузаев

 

От чистого сердца

Мои друзья из команды World Class по-настоящему борятся за здоровье людей. Я вижу, что это клуб где профессионалы безопасно и эффективно добиваются успеха Вам в этом деле. Счастлив, что могу им в этом помогать. Несколько слов о том, как заботиться о своем сердце в интервью для журнала World Class Digest.

Скачать pdf

Кому и зачем нужны кардиотренировки?

Сердце нужно любому человеку для поддержания жизни. И мы как заботливые хозяева должны ему в этом помогать, потому что невостребованная функция в организме быстро редуцируется,

и, если не заставлять работать сердечно-сосудистую систему, ее возможности будут сокращаться. Поэтому и кардиотренировки нужны почти всем. Вопрос состоит не в наличии или отсутствии, а в их количестве и качестве.

Согласно данным научных исследований, все здоровые взрослые от восемнадцати до шестидесяти пяти лет нуждаются в средней интенсивности аэробной физической активности минимум тридцать минут пять дней в неделю или интенсивной аэробной активности минимум по двадцать минут три дня в неделю.

 

Подробнее ...

Поиск


Бузаев Игорь Вячеславович

The Art of Touch the Heart... Искусство прикосновения к сердцу