Главная Procedures
Procedures

What is better stenting, bypass or medical therapy?

E-mail Print PDF
V.S.Buzaev

The photo of my father thinking about that by genious Anton Gutnik

Answer to this question can  be found in Syntax score

 

Стентирование ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме

E-mail Print PDF
There are no translations available.

Пациент П. поступил 21.10.2009 года с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в крайне тяжелом состоянии с явлениями кардиогенного шока. На коронарографии выявлен предельный стеноз ствола левой коронарной артерии на грани с закрытием. Такое поражение не совместимо с жизнью и часто пациенты с такой патологией не успевают доехать до стационара за медицинской помощью. Пациенту произведено стентирование ствола ЛКА. Выписан 12.11.2009 года (через 22 дня после операции). На момент 16 декабря 2010 (чуть больше года после операции)  пациент жив и не испытывает стенокардии.

Cледует обратить внимание, что просвет ствола сильно сужен, поэтому проведенный 0,014' проводник (0,35 мм) может закрыть просвет ствола ЛКА полностью,  весь бассейн ЛКА может остаться без кровоснабжения, как и получилось в данной ситуации. Этого избежать никак нельзя, поскольку проведение проводника - часть операции.

Отсюда выводы:

1. Приготовьте контрапульсатор, чтобы поддержать гемодинамику. Даже быстро выполненное стентирование может оглушить ненадолго миокард и если ему не помочь, он просто не заработает (порочный круг: нет кровоснабжения -> нет выброса -> нет кровоснабжения).

2. Стент или баллон должны быть подобраны по размеру, открыты и подсоединены еще до проведения проводника.

3. Определитесь с анатомическими ориентирами и проекциями заранее, до проведения проводника. Может получиться, что красивую картинку  после проведения проводника  вы не увидете, он закроет просвет и не даст возможности ввести контраст.

4. Делайте все быстро спокойно и не дергайтесь, бригада работает лучше и точнее когда все спокойны. Просто исключите все паузы и лишние движения из работы. Распоряжения должны даваться однозначно быть короткими и исключать возможность двоякого толкования.

 

 

Intraaortic balloon pumping (IABP) video for my students

E-mail Print PDF

 

 

Что делать если коронарный шунт забился?

E-mail Print PDF
There are no translations available.

Что делать со стенозом в аортокоронарном шунте?

Сосудистые хирурги настороженно относятся к повторным аортокоронарным шунтированиям. Для этого есть определенные причины. После первой операции анатомия в области сердца сильно изменена рубцовым процессом и выделить тонкие анатомические образования сложно и опасно. Что же делать, если повторно АКШ сделать невозможно?
Существует два подхода к проблеме:
1. Стентировать шунтированную артерию (шунт в которую не функционирует). 
2. Стентировать коронарный шунт. 
Стентирование коронарного венозного шунта может показаться простой задачей на первый взгляд. Стеноз в венозном шунте даже А-типа (относительно простой тип) – коварен. Стенка его отличается от артериальной стенки, которую обычно стентируют. Бляшка в шунте ведет себя по-другому. При стентировании она фрагментируется, ее куски отрываются и эмболизируют (забивают) периферические мелкие сосуды. Оттуда полностью ее достать уже невозможно. Чтобы этого избежать, дальше стеноза проводят специальный фильтр, чтобы поймать эмболы (фрагменты тромба) и удалить их. Примером такого устройства служит AngioGuard от Johnson and Johnson (Cordis). Фильтр имеет форму зонтика упакованного в чехол. Зонтик проводится ручкой к начальному участку сосуда, кончиком к периферическому и имеет поры, через которые проходит только кровь. При снятии чехла зонтик раскрывается. Там где были бы кончики спиц зонтика есть метки, которые на рентгене выглядят черными точками, они расходятся в разные стороны. Ткань фильтра задерживает эмболы. Затем на устройство вновь надевается чехол (съемное устройство) и фильтр удаляется вместе с чехлом и эмболами.

Методика операции:
1. Устанавливаем проводниковый катетер в устье венозного шунта.
2. Вместо обычного коронарного проводника 0,14'' проводим фильтр дистальнее (дальше) стеноза. Фильтр раскрывается путем стягивания с него чехла. На рентгене это выглядит в виде появления точек по контурам шунта (как если бы эти точки были на кончиках спиц раскрывшегося зонтика).
3. По фильтру проводим стент в стеноз. Стентируем как обычно. Баллон удаляем.
4. Фильтр удаляем с помощью специального съемного устройства, которое идет в комплекте. На ангиограмме это выглядит совмещением в одну точку ранее раскрывшихся в разные стороны точек-маркеров фильтра. 

Ключевые моменты:
1. Проводниковый катетер толще чем 6F.
2. После раскрытия фильтра контролируйте его сами одной рукой постоянно. Фильтр не должен двигаться взад-вперед после того как он раскрыт. Это потребует выдержки, аккуратности и скоординированности в команде.
3. Удаляйте фильтр легким, аккуратным и быстрым движением. Тяните не за съемное устройство, а за проводник фильтра. Иначе съемное устройство освободит фильтр, он раскроется и все что вы поймали высыпется и улетит.

Для примера методики прилагаю видео моей операции.

 

 

Бифуркационное стентирование коронарных артерий. Баллоны целуются!

E-mail Print PDF
There are no translations available.

Одним из вариантов восстановления бифуркационных стенозов без использования специальных устройств является техника целующихся баллонов “kissing balloon techinque”. Суть методики заключается в следующем: все сужение укрывается одним обычным стентом включая проксимальный отдел сужения с переходом на главную ветвь. Затем структура стента модифицируется двумя баллонами с формированием «бифуркационной» формы.
Техника исполнения поэтапно следующая:
1. Коронарную артерию канюлируем проводниковым катетером.
2. В главную ветвь за стеноз проводим коронарный проводник П1 0,14''.
3. В боковую ветвь для защиты проводим другой проводник П2 0,14''.
4. По проводнику П1 проводим стент и укрываем стеноз на всем протяжении от проксимального отдела через бифуркацию в главную ветвь. Баллон от стента удаляем после раскрытия стента.
5. П1 извлекаем до бифуркации и проводим через ячейку стента параллельно проводнику П2 (который лежит под стентом и защищает боковую ветвь от закрытия стентом и бляшкой под ним).
6. П2 извлекаем из-под стента и проводим в главную ветвь внутри стента.
7. По проводнику П1 проводим баллон, подобранный по размеру боковой ветви через ячейку стента. Оставляем часть баллона внутри стента в проксимальном отделе стеноза, а часть баллона в боковой ветви.
8. По проводнику П2 проводим баллон по длине стента или чуть короче.
9. Раздуваем одновременно два баллона одинаковым давлением.
10. Когда все красиво баллоны и проводники удаляем.
Ключевые моменты: 1. Нужно сразу взять хороший проводниковый катетер на 1-2 размера толще 7F (2,33 mm), не 5F (1,66 mm) или 6F (2,0 mm). Не предусмотрев это сразу, можно столкнуться со следующей проблемой: Вы проведете два проводника и установите стент, когда проведете два баллона они закроют просвет тонкого проводникового катетера, в нем не будет места для контраста и визуализация будет резко затруднена. Придется менять катетер и проводники заново провести будет очень сложно.
2. Проведение проводника П1 на этапе 5 потребует некоторой сноровки и лучше провести его как можно ближе к карине, чтобы потом баллон отогнул бОльшую часть стента в боковую ветвь.
3. П2 на лучше брать без гидрофильного покрытия и извлекать на шаге 6 очень осторожно. В книжках пишут, что он или его покрытие могут застрять под стентом и остаться там.
4. Осторожно проводите баллон на этапе 7. Если толкнете его сильнее чем нужно катетер вместе с проводниками выбьет наружу и столкнетесь с проблемой описанной в пункте 1 ключевых моментов.
5. Возьмите хорошего хирурга и опытную операционную сестру в ассистенты, работайте командой. Они должны уметь одновременно раскрыть оба баллона без лишних репетиций.
Я приложил видео моей операции: восстановления ПМЖВ при хронической окклюзии в зоне бифуркации для наглядного примера.
Обратите внимание на ангиографический результат через 2,5 года после операции!

 
  • «
  •  Start 
  •  Prev 
  •  1 
  •  2 
  •  Next 
  •  End 
  • »



 

Можно ли делать МРТ после имплантации окклюдера MEMOPART?
There are no translations available.

Часто спрашивают можно ли делать МРТ после установки имплантации окклюдера.

Официальный ответ (скачать).

Search


Buzaev V. Igor

interventional cardiologist, PhD